基礎醫學・藥理學 ・護理專業審定
78 歲女性，心衰竭與糖尿病多重用藥，出現噁心與視覺模糊
入院第 1 天，急診藥物評估 78 歲女性，心衰竭與糖尿病多重用藥共 9 種，含毛地黃（digoxin）每日 0.25 mg，主訴噁心與視覺模糊 2 天。評估值：心率 52 次／分且不規則、血鉀 3.1 mEq/L、肌酸酐 1.2 mg/dL（女性常模 0.5–1.1 mg/dL，已偏高）。判讀：毛地黃毒性早期徵象包括噁心、嘔吐與視覺異常，低血鉀會顯著增加毒性風險，血鉀 3.1 已低於毛地黃使用者的 3.5 警覺線；藥物動力學四階段（吸收、分布、代謝、排除）中，肝臟是主要代謝器官、腎臟是主要排除途徑，高齡合併腎功能下降使排除變慢、藥物蓄積。護理動作：立即通報醫師、依醫囑暫停毛地黃、接上心電圖監測、抽血送檢毛地黃濃度並每 4 小時複評心率與症狀。
本節點考點：KP04-01、KP04-02
住院第 2 天，注射與止痛藥安全判讀 血糖線：胰島素注射部位檢查發現腹部同一區域反覆注射、出現脂肪增生硬塊——胰島素是唯一能降低血糖的荷爾蒙，注射部位須輪換以免脂肪組織增生影響吸收，今日起改用部位輪換圖，餐前血糖由 168 mg/dL 改善至 132 mg/dL。止痛線：病人因退化性關節炎使用嗎啡類止痛藥，夜間巡視發現呼吸速率降至 10 次／分、嗜睡、瞳孔縮小——嗎啡類藥物最需監測的副作用是呼吸抑制，瞳孔縮小為中毒徵象之一。護理動作：通報醫師調整止痛藥劑量、每小時評估呼吸與意識至呼吸速率回升 14 次／分以上，並將兩項發現記錄於用藥安全交班欄。
本節點考點：KP04-03、KP04-04
住院第 3 天，新增抗生素後檢驗回報（轉折） 轉折：病人因泌尿道感染新增 gentamicin（aminoglycoside 類），同時原本因心房顫動服用的 warfarin 監測值 INR 由 2.2 升至 3.4，超出治療目標 2.0–3.0。變化前判讀只聚焦毛地黃毒性一條線；變化後重新判讀：多重用藥交互作用浮現——抗生素改變腸道菌叢使 warfarin 效果增強，同時 aminoglycoside 具耳毒性與腎毒性，病人肌酸酐 1.2 mg/dL 的腎功能背景使風險疊加，而 warfarin 的抗凝效果本就須以 INR 持續監測判讀。護理動作：立即通報醫師，依醫囑停用或更換抗生素、詢問並記錄耳鳴與聽力變化、改為每日追蹤肌酸酐與隔日追蹤 INR，並啟動全用藥清單逐項盤點表。
轉折節點 本節點考點：KP04-05、KP04-06
住院第 5 天，利尿劑與血糖警訊判讀 清晨血糖 62 mg/dL，但病人無心悸、手抖等典型警訊，僅冒冷汗：病人服用 β 受體阻斷劑，會遮蔽低血糖的交感神經警訊，糖尿病病人使用時衛教須特別提醒改以冒冷汗、飢餓感辨認。護理先依低血糖流程給予快速吸收糖類、15 分鐘後複測 88 mg/dL。電解質線：利尿劑 furosemide 作用於亨利氏環上升支，常見副作用為低血鉀與低血鈉，今日血鉀 3.4 mEq/L、血鈉 134 mEq/L 仍偏低——對同時使用毛地黃的病人，血鉀未回 3.5 以上前毒性風險未解除。護理動作：依醫囑補鉀、每班記錄低血糖症狀型態，並衛教病人與家屬新的警訊辨認方式。
本節點考點：KP04-07、KP04-08
住院第 7 天，出院準備與用藥安全總盤點 出院準備日總盤點：血鉀回升 3.8 mEq/L、INR 回到 2.4、心率 68 次／分規則，毒性症狀消失。兩項安全原則收尾確認：其一，病人同住配偶因潛伏結核服用 isoniazid——isoniazid 可造成周邊神經炎，常併用維生素 B6 預防，已衛教配偶出現手腳麻木須回診；其二，回顧住院第 6 天手背輸液外滲事件的處置原則（比照化學治療藥物外滲處置邏輯：先停止輸注、保留針頭回抽，再依藥物性質冷敷或熱敷，不可直接拔針沖洗），確認病人理解返家後注射部位腫痛的通報方式。護理動作：完成藥盒分格教學與用藥清單核對，由病人回覆示範分藥 1 次正確後出院。
本節點考點：KP04-09、KP04-10
轉折：住院第 3 天 INR 由 2.2 升至 3.4 且新增 aminoglycoside 類抗生素：重新判讀為多重用藥交互作用浮現（抗生素增強 warfarin 效果、胺基配醣體腎毒性與腎功能不佳疊加），處置由單一藥物監測升級為全用藥清單盤點
出院衛教／追蹤：出院衛教：①用藥清單隨身攜帶，就醫與領藥時主動出示；②藥盒依早、中、晚、睡前分格，家屬每週協助核對 1 次；③毛地黃毒性警訊自我監測：噁心、食慾下降、視覺異常（看東西偏黃或模糊）出現任一項，先停藥並當日聯絡醫療團隊；④出血警訊：瘀斑擴大、牙齦出血不止、血尿或黑便立即回診；⑤出院後 2 週回心臟科門診，攜用藥清單與每日體重紀錄；⑥每日晨起量體重，2 天內增加 2 公斤以上聯絡醫療團隊
呼叫的常模地圖：M05（去對照）
