精神與社區・社區健康評估與家庭護理 ・護理專業審定
80 歲女性，獨居，糖尿病與高血壓
第 1 次家庭訪視，訪視前準備與社區評估 80 歲女性獨居，糖尿病與高血壓。訪視順序嚴格分段：訪視前準備（資料與路線安全）、訪視中評估與介入、訪視後紀錄與追蹤計畫，階段不可跳——本節點完成訪前段：調閱個案用藥清單（6 種）與近 3 個月門診紀錄、確認訪視路線與社區治安資訊、電話預告到訪時間。社區健康評估多源對照：資料來源包括次級資料（里人口老化比例）、訪談與實地觀察（擋風玻璃觀察法記錄社區無障礙設施與最近藥局距離約 400 公尺），多源對照才可信。訪視起始量測：血壓 138/82 mmHg、空腹血糖 124 mg/dL。護理動作：訪視包點檢（血壓計、血糖機、衛教單張）並登記訪視行程於衛生所系統。
本節點考點：KP24-01、KP24-02
第 1 次訪視中，獨居長者組合評估 訪視中核心評估組合逐項執行：功能狀態——日常生活活動獨立、工具性日常活動（備餐、購物）需協助；用藥安全——6 種藥物以藥盒分裝，但降血糖藥與血壓藥外觀相似曾拿錯 1 次；居家環境跌倒因子——浴室無扶手、走廊堆物、夜間照明不足；社會支持——子女居外縣市、每週電話 1 次、鄰居可緊急聯絡。判讀結論：獨居長者訪視的核心評估組合（功能、用藥、環境、支持）四項中三項需介入，列入追蹤計畫。護理動作：藥盒改以時段貼紙區分並拍照存檔、跌倒因子清單與病人逐項確認改善順序（先扶手、再走道淨空）。
本節點考點：KP24-03
第 2 次訪視（2 週後），代謝判讀（轉折） 轉折：複測體重 58 公斤、身高 152 公分，身體質量指數換算約 25.1。變化前判讀以「未達世界衛生組織肥胖標準」視為體重議題不迫切；變化後重新判讀：身體質量指數以台灣切點為準——24 為過重、27 為肥胖，本病人 25.1 已屬過重，合併腰圍 84 公分（女性切點 80 公分）與空腹血糖 124 mg/dL，代謝風險判讀升級，介入由常規衛教改為飲食活動處方並轉介營養諮詢。判讀註記：兒童身體質量指數改看生長曲線百分位，不套成人切點——訪視中家屬詢問孫子體重判讀，已說明人別差異並提供兒童生長曲線查詢方式。護理動作：每日步行目標（餐後 15 分鐘）與病人共同訂定、飲食紀錄表發放、營養諮詢轉介單完成。
轉折節點 本節點考點：KP24-04
追蹤期第 2 個月，長照連結與家屬負荷 長期照護連結：完成長照專員評估並連結居家服務與送餐——長期照護等級評估與服務連結以個案管理為主軸，本案由衛生所護理師擔任個案管理窗口，服務內容（備餐協助每週 3 次）與病人作息協調排定；家屬照顧負荷同列評估對象：子女照顧負荷量表評分屬中度，安排每月電話個案會議分攤決策。追蹤值：血壓 132/78 mmHg、血糖日誌完整率約 8 成、浴室扶手已安裝完成、走道堆物清除一半（訂 2 週完成期限）。護理動作：服務連結結果登載於個管系統、下次訪視重點（扶手使用實況、藥盒執行率、日誌複查）預先排定。
本節點考點：KP24-05
轉折：第 2 次訪視量測身高體重換算身體質量指數 25.1：以台灣切點（24 為過重）判讀而非世界衛生組織 25 起算，合併腰圍 84 公分與血糖判讀為代謝風險升級——介入由常規衛教改為飲食活動處方與營養諮詢轉介
出院衛教／追蹤：追蹤計畫（本章結尾）：①家庭訪視每月 1 次，下次訪視重點：浴室扶手安裝確認、藥盒執行率抽查、血壓與血糖日誌複查；②長期照護服務：居家服務（備餐協助每週 3 次）與送餐已連結，3 個月後重新評估服務等級；③家屬連繫：子女每月參與 1 次電話個案會議，照顧負荷量表每季評估 1 次；④居家安全：走道堆物清除期限 2 週，由里幹事協助大型物品清運；⑤警訊通報：低血糖症狀、跌倒或足部傷口出現，家屬或病人撥打個案管理專線通報，不等下次訪視；⑥血壓血糖日誌每次回診（每 3 個月）攜帶，由門診與訪視紀錄雙邊對照
呼叫的常模地圖：M46（去對照）
